Zahtjev za uslugu zdravstvene njege u kući na teret HZZO-a

Polja označena * su obavezna.

Ime i prezime izabranog liječnika *:

Ordinacija: *

Pacijent:

Ime: *		Prezime: *
Adresa *:		Telefon *:

Odaberite: NAPOMENA: Da biste odabrali željeni postupak obavezno prethodno kliknite na crveni kvadratić ovisno o tome da li tražite postupke NJEGA 1 - NJEGA 4 ili dodatne postupke NJEGA 5 - NJEGA 8 .

Stupanj zahtjevnosti zdravstvene njege u kući:

NJEGA 1 – Minimalna zdravstvena njega

Tjedno:

Mjesečno:

NJEGA 2 – Pojačana zdravstvena njega bolesnika s povećanim potrebama

NJEGA 3 – Opsežna zdravstvena njega

NJEGA 4 – Zdravstvena njega izrazito teškog bolesnika ili bolesnika u terminalnoj fazi bolesti

Dodatni postupci zdravstvene njege u kući *:

NJEGA 5 – Primjena klizme
NJEGA 6 – Toaleta i previjanje rane 1. i 2. Stupnja
NJEGA 7 – Toaleta i previjanje rane 3. i 4. Stupnja
NJEGA 8 – Postavljanje i promjena nazogastrične sonde

Koliko puta tjedno je potreban dodatni postupak:

* postupci NJEGA 5 - 8 ne mogu se odabrati ukoliko se istovremeno provodi neki od postupaka NJEGA 1 - 4

Datum pružanja usluge * od: do:

Email za odgovor *

Odobrenje se nalazi:

u ordinaciji
kod pacijenta

Bitne napomene:

ili